Załącznik Nr 4 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Ozimka na 2023 rok

 

Formularz głosowania (elektroniczny)

Dane głosującego:

 

IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
DATA URODZENIA (dzień - miesiąc - rok)

Pouczenie:

• Wybór należy zaznaczyć znakiem X przy wybranym (tylko jednym)
• Nieważność głosu powoduje:
• na karcie nie wybrano żadnego zadania;
• na karcie wybrano więcej niż jedno zadanie;
• nie wypełniono wszystkich wymaganych pól na karcie do głosowania;
• w przypadku wypełnienia przez jedną osobę więcej niż jednej karty do głosowania. W tym przypadku

wszystkie oddane głosy uznaje się za nieważne;

• oświadczenie o wyrażeniu zgody  na  przetwarzanie  danych  osobowych  nie zostanie  zaznaczone,  a w

przypadku osób niepełnoletnich brak zgody rodzica lub opiekuna prawnego;

• gdy głos zostanie oddany przez osobę nie będącą mieszkańcem Ozimka;

 

Nr zadania	Tytuł zadania i kwota	Wybór
1.
2.
…

Przetwarzanie danych osobowych

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (dalej: rozporządzenie) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego podopiecznego dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia wszelkich działań i prac   w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Ozimka na 2023 rok.

1.Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że:

• administratorem moich danych osobowych jest Burmistrz ;
• administratorem bezpieczeństwa informacji/inspektorem ochrony danych osobowych u administratora

jest Joanna Bachłaj, e - mail: iod @ ugim.ozimek.pl;

• podstawą przetwarzania danych osobowych jest zgoda, o której mowa powyżej oraz 5a ustawy

o samorządzie gminnym;

• moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia wszelkich działań i prac w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Ozimka na 2023 i zostaną udostępnione tylko i wyłącznie producentowi dostarczającemu oprogramowanie do obsługi systemu BO 2023;
• posiadam prawo do: żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych;
• dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;

• dane osobowe będą przechowywane przez okres ustalony w obowiązujących przepisach prawa;

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem

możliwości zgłoszenia projektu w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Ozimka na 2023.

Miejsce na zaznaczenie zgody i wpisanie imienia i nazwiska głosującego

…………………………………………….............................

W przypadku, gdy głosującym jest osoba niepełnoletnia, oprócz zgody niepełnoletniego  wymagana

jest zgoda rodzica/opiekuna prawnego.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby głosującej na zadanie do Budżetu Obywatelskiego Miasta Ozimka na 2022r. i zapoznałam/em się z powyższą klauzulą i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego podopiecznego na potrzeby Budżetu Obywatelskiego Miasta  Ozimka  na 2023 rok.

Miejsce na zaznaczenie zgody i wpisanie imienia i nazwiska rodzica/opiekuna prawnego

…………………………………………………………………………